年　　月　　日　

　淡路広域消防事務組合
　　消　防　長　　　　　様

所　属　　　　　　　　　　
所属長　　　　　　　　　

消防通信施設（）報告及び修理（整備）申請書	
	機器の種類			
	発生日時	　　年　　月　　日
午前
午後　　時　　分頃		
	発生場所	　　　　　市
　　　　　町		
	発生（障害）状況及び
応急処置			
	取扱者	　　　消防　　　　　　　　　　　　　　　　　　　		
	※　機器の種別は消防通信管理規程別表第１による。