時間外勤務代休時間指定簿
　所　属
　氏　名
１　時間外勤務代休時間を指定する日、当該時間外勤務代休時間を指定する日の正規の勤務時間、当該時間外勤務代休時間を指定する時間等

　・時間外勤務代休時間を指定する日
　　　　年　　月　　日

　・当該時間外勤務代休時間を指定する日の正規の勤務時間
　　　　：　　～　　：　　　　　　　：　　～　　：　　

　・当該時間外勤務代休時間を指定する時間
　　　　：　　～　　：　　　　　　　：　　～　　：　　		
	
	□　４時間	指定に代えようとする時間外勤務の時間数	規則第９条の３第２項		
	□　７時間45分

□　　時間　分
（）		第１号	第２号	第３号		
			時間	時間	時間		
		換算率	×25/100	×50/100	×15/100		
	　※年次休暇の時間
　　　　：　　～　　：　　（　　　時間）
２　職員の意向「時間外勤務代休時間の指定を希望しない旨を申し出ないこと」		
	本人印