火災出動報告書（第　　報）	火災番号
署所別火災番号
報告者名	第　　　　　号
第　　　　号
	
火災種別	１建物　２林野　３車両　４船舶　５航空機　６その他	
出火場所		
出火時刻	年　　月　　日（　　曜日）　　　時　　分ごろ　　	
（入電時刻）	月　日　時　分	覚知方法	［　　　］	
指令時刻	月　日　時　分	現場到着時刻	月　日　時　分　	
（火勢鎮圧時刻）
鎮火時刻	月　日　時　分
月　日　時　分	放水開始時刻
同（消防団）	月　日　時　分　
月　日　時　分　	
火災の概要及び
出火原因				
火元の業態
用途		事業所名
（代表者氏名）		
火元建物の概要	構　造
階　層	建築面積　　　　　㎡
延べ面積　　　　　㎡	
出火階数	階	り災世帯	世帯　　　人　	
焼損程度
（棟　数）	全　焼　棟
半　焼　棟
部分焼　棟
ぼや棟計棟	焼損面積	建物焼損床面積　　㎡
建物焼損表面積　　㎡
林野焼損面積　　　ａ
その他	
死傷者	死　者（性別、年齢）　　　　　人
死者の生じた理由	負傷者　　　人
（重　症　　人）
（中等症　　人）
（軽　症　　人）	
出動状況	署（本部）　　　　台　　　　　　人
台　　　　　　人
台　　　　　　人	消防団　　　台　　人
警　察　　　台　　人
その他（　）台　　人	
火元責任者
（所、管、占）	住所		
	氏名	年　　月　　日生（　　歳）	
	職業	　　　連絡先	
所有者
管理者	住所		
	氏名	年　　月　　日生（　　歳）	
	職業	　　　連絡先	
発見通報者
出火行為者	住所		
	氏名	年　　月　　日生（　　歳）	
	職業	　　　連絡先	
気象状況	［　　時　　分］
天気　風向　風速	　　警報、注意報［　　　　　　　　］
　m/s　気温　　℃　相対湿度　　　％	
調査報告書	□火災報告　□負傷者発生調査書　□火災原因認定書
□実況見分書　□図面　□写真　□火災状況見分書
□質問調書　□防火管理等調査書　□火災損害総括表
□損害査定書　□火災損害届出書　□その他必要な書類
□出動人員報告書