年　　　月　　　日　

　　　洲本消防署長　　様

洲本消防署　　分署　　出張所　
消防　　　　　　　　　　　　
地水利等調査業務計画書
　　下記のとおり、地水利調査規定に基づき地水利等調査業務計画を作成しましたので実施してよろしいか。
区　　分	実　　施　　内　　容　　等	備　　考	
調査期間	　　　年　　　月　　　日　から

　　　年　　　月　　　日　まで（　　日間）		
調査場所			
調査重点目標

（特記事項）			
調査方法

人員等	（調査延人員　　　人）		
その他	　(１)　調査後地水利等調査報告書で報告する。

　(２)　本計画書に記載できない時は、別用紙を用い作成する。