署　長	副署長	当務司令	係　長		
					
地水利調査報告書
実施日時	　　　　年　　月　　日　　　　～	管轄調査・管外調査	
調 査 員		
調　査　個　数	種　　別	水　利　番　号　等	
	消火栓	個		
	防火水槽	基		
	河川	箇所		
	採水口	箇所		
	送水口	箇所		

異常箇所の有無　　　　　有　・　無	
水利番号等	内　　　　容	処　置　経　過	

			

			

地利・その他	
	
　※　障害物・標識・蓋枠・機械部・ＢＯＸ内・標識などの調査をし異常があれば内容・処置経過欄に記入すること。