消防長					

　　　　　　消　防　機　械　器　具　事　故　報　告　書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所属長　　　　　　　　　　　

機器名		発生年月日		
発生場所		
取扱者	職名		氏名		
事故発生前の

点検結果状況		
事故発生原因		
　　　人　　・　物
　　　損傷程度		
事故後の処理状況		
事故に関する

教訓及び類示

事故防止方針		
備　　　考		
＊　損傷状況等を示す略図、及び写真を添付すること。