様式第１２号の３
指定道等届出書　(新規・変更)

年　　　月　　　日
　淡路広域消防事務組合
消防長　　　　　　　　様
届出者
事業所名　
所　在　地　　　　　   　（電話　　　　番）
代表者氏名	
設置者	法人の名称		
	代表者氏名		
道等の名称		
設置場所	起　　　点		
	終　　　点		
	経　由　地		
その他必要な事項		
※　　受　　　　付　　　　欄	※　　経　　　　過　　　　欄	
		
備考　１　※印の欄は、記入しないこと。
２　道等の経路図、設置されている物件の概要書、火災に対する安全管理対策書その他必要な図書を添付すること。