様式第４号
炉・厨房設備・温風暖房機・ボイラー

設 置 届 出 書

給 湯 湯 沸 設 備 ・乾　燥　設　備

　　
年　　　月　　　日
　淡路広域消防事務組合
消防長　　　　　　　　　　　　様
屈出者
住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（電話　　　　　　　　　　　番）
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
防火対象　
物	所在地	電話　　　　　　　　　　番	
	名称		主要用途		
設
置
場
所	用途		床面積	㎡	消防用設備等又は
特殊消防用設備等		
	構造		階層				
届出設備	設備の種類		
	着工（予定）年月日		竣工（予定）年月日		
	設備の
概要		
	使用する
燃料・熱
源・加工液	種　　　　　　　　類	使　　　　用　　　　量	
				
	安全装置		
取扱責任者の職氏名		
工事施工者	住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話　　　　　　　　　　番	
	氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
※　　受　　　　付　　　　欄	※　　経　　　　過　　　　欄	

		
備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格A４とすること。
２　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
３　階層欄には、屋外に設置する設備にあっては、「屋外」と記入すること。
４　設備の種類欄には、鉄鋼溶解炉、暖房用熱風炉、業務用厨房設備等と記入すること。
５　設備の概要欄に書き込めない事項は、別紙に記載して添付すること。
６　※印の欄は記入しないこと。
７　当該設備の設計図書を添付すること。