様式第7号
水素ガスを充てんする気球の設置届出

年 　　月 　　日
淡路広域消防事務組合
消防長　　　　　　　　様
届出者
住　所
電話　　　　　　番
氏　名　	
設置請負者	住　所	電話　　　　　　番 	
	氏　名		
監視人氏名	他　　　　名 	
設置期間	掲　揚	自　　　　　　　　　　　　　至	
	けい留	自　　　　　　　　　　　　　至	
設置目的		
設置
場所	地名・番地		
	地上又は屋上の別		用　途		立入禁止
の方法		
充てん又は作業の方法	日時		場所		
	方法		ガス置場		
構造	気　　球	型	直径	材質		
			体積	厚さ		
	揚　　　　綱	材質	太さ		
	電飾	電球の定格電圧	灯数	配線
方式	直列　　並列	
		電線の種類			
総　　　重　　　量		その他
必要
事項	

支持方法	掲揚				
	けい留				
※　　受　　　　付　　　　欄	※　　経　　　　過　　　　欄	
		
備考　1　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
2　※印の欄は、記入しないこと。
3　設置場所附近の見取図、気球の見取図及び電飾の配線図(電飾を付設するものに限る。)を添付すること。