様式第１３号

（変更・廃止）届出書

少量危険物　貯　蔵
指定可燃物　取扱い

年　　　月　　　日
　淡路広域消防事務組合
消防長　　　　　　　　様
届出者　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
（電話　　　　　　番）
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　  	
貯蔵又は取り扱い
の場所	所在地	
　　　　　　　　	
	名称		
届
出
内
容
又
は
変
更
後
届
出
内
容	類、品名及び

最大数量	類	品　　　　名	最大貯蔵数量	一日最大
取扱数量	
						
	貯蔵又は取扱方法の概要		
	貯蔵又は取扱場所の位置、構造　及び設置の概要		
	消防用設備等又は特殊消防用設備等の概要		
	貯蔵又は取扱いの開始予定期日又は期間		
	その他
必要な事項		
当　　初　　届　　出　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日　　　　　第　　　　　　号	
変　更　　　　　　　年　　　　月　　　　日	廃　止　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
変更事項又は廃止理由	
	
※　　受　　　　付　　　　欄	※　　経　　　　過　　　　欄	
		
備考　1　この用紙の大きさは、日本産業規格A４とすること。 
２　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
３　※印の欄は、記入しないこと。
４　当該設備の設計図書を添付すること。