様式第４号の２
簡易サウナ設備・一般サウナ設備 設置届出書
　　
年　　　月　　　日
　淡路広域消防事務組合
消防長　　　　　　　　　　様
1  届出者
住　所
（電話　　　　　　　番）
氏　名 　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	

2
防火
対象物	所在地		電話　　　　　　　番	
	名称		主要用途		
3

届

出

設

備	⑴ 防火責任者	職　　　　　　　     氏名
	
	⑵ 使用時間	午前　　　　　　　　　　　　　午前
時　　　　　分～　　　　　　　　時　　　　　分
午後　　　　　　　　　　　　　午後	
	⑶

サ　ウ　ナ　室

	規模等	設置階

	客室

	面積

	出入口数

		構造等	壁および床

	開口部の扉

	内装材

	断熱材

	⑷ 発熱体	種類・容量	個数	
	⑸ 安全装置		⑹
最 高 室 温 	℃	
	⑺消防用設備等		
4工事施工者

　法人の場合は名称　
　および代表者氏名　	住　所	　　　　　　　　　	
	氏　名		
※　　受　　　　付　　　　欄	※　　経　　　　過　　　　欄	

		
備考　１　※印の欄は記入しないこと。
２　当該設備について発熱体に係る図書、平面図等設計図書を添付すること。
３　裏面をよく読んで記入して下さい。
記 入 方 法

１欄　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
２欄　「所在地」が届出者の住所と同一であれば、同一と記入すること。
３⑴欄　「防火責任者」は防火について主管課等がある場合は、その代表者の職、氏名、その他の場合は直接の管理責任者職、氏名を記入すること。
３⑶欄　「設置階」には、サウナ室を設ける階をすべて記入すること。「面積」には、サウナ室が２以上ある場合は個々の面積を記入すること。ただし、同一面積の室が２以上ある場合、○○㎡―○室と記入すること。「出入口の数」についても、これに準じて記入すること。
３⑷欄　「発熱体の種類・容量」については、電熱器・KW、薪等熱源の種類および記入可能なものは容量を記入すること。
３⑸欄　「安全装置」については、異常な温度上昇を防止するための装置の名称又は方法を記入すること。
３⑺欄　サウナ室および付属室に設置されている消防用設備を具体的に記入すること。
４欄　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。